Ortoqueratología

El término ortoqueratología proviene del griego: Orto procede de la raíz griega que significa verdadero o recto, y queratología significa ciencia de la córnea, por lo que ortoqueratología significa ciencia de la

córnea recta. Pero en nuestro idioma, el término indica que se trata de una ciencia para modificar la morfología biológica natural de la cara anterior de la córnea.

La ortoqueratología es un procedimiento clínico cuyo principio es la adaptación de lentes de contacto rígidas de un diseño especial, conocidas como lentes de geometría inversa, para producir un aplanamiento en la zona central de la córnea, cerrar la zona paracentral y conseguir reducir de este modo tanto la miopía como el astigmatismo. Si estas lentes de diseño especial siguen un procedimiento adecuado, se producirá una reducción temporaria y reversible de la miopía que estará en torno a las 3.00 Dpt. Estas lentes producen un aumento de la agudeza visual sin ayuda óptica por una reducción del error refractivo.

Este tipo de lentes de geometría inversa producen cambios topográficos corneales que a su vez darán lugar a cambios visuales después de retirar las lentes del ojo, lo que nos indica que para esta técnica es imprescindible contar con la ayuda de un topógrafo, o en su defecto, de un queratómetro, ya que con la ortoqueratología lo que se intenta conseguir es que la porción central de la córnea se asemeje a una esfera, aplanando la zona central al mismo tiempo que se cierra la curvatura de la zona paracentral de la córnea tratada. Es decir, lo que se pretende conseguir es transformar una superficie prolata (más curva en el centro que en la periferia) en otra cuya sección tenga la forma de una elipse oblata o esférica. Con este procedimiento no eliminamos tejido corneal sino que son redistribuidas las células epiteliales de forma que la córnea central quede aplanada.

Según se van produciendo los cambios se van cambiando las lentes hacia más planas hasta que llegue el momento en que no se produzca modificación alguna de la córnea, momento en el que se dará por concluido el tratamiento. Después de alcanzar los mejores resultados mediante la adaptación de diversas lentes, necesitaremos unas lentes de contacto retenedoras para estabilizar los resultados, que serán llevadas durante un tiempo parcial, ya sea durante el día mediante terapia diurna, o durante la noche y quitadas el tiempo que permanezca despierto siendo este proceso de terapia nocturna.

HISTORIA DE LA ORTOQUERATOLOGÍA

Durante las décadas de 1960 y 1970 con el uso continuo de lentes de contacto de PMMA, no solamente llegó a ser obvio que estas lentes parecían reducir la progresión de la miopía sino que empezaron a aparecer publicaciones en la bibliografía que demostraban que las lentes de contacto realmente reducían el grado de miopía existente.

Es decir, que los pacientes además de notar que la miopía se le estabilizaba con mayor facilidad con lentes de contacto, experimentaban que al quitarse las lentes veían mejor que sin ellas, durante un determinado tiempo, de tal forma que si la miopía era baja, por ejemplo de dos dioptrías, podían desenvolverse buena parte del día sin corrección. También se comprobó en esta época que la reducción del grado de la miopía se producía más fácilmente cuánto más planas se adaptaran las lentes.

Ortoqueratología con lentes de contacto rígidas convencionales

Cuando se emplean lentes de contacto rígidas convencionales para ortoqueratología, el procedimiento usual es adaptar lentes de contacto cada vez más planas con la intención de conseguir una reducción de la miopía mediante un aplanamiento de la córnea. Una vez que el profesional crea que ha tenido lugar el máximo de aplanamiento corneal, se reduce el tiempo de uso de las lentes con la intención de que la reducción de la miopía persista con el horario de uso reducido, con lo que se conoce como lentes de contacto “retenedoras”. Cuando las lentes de contacto de PMMA eran las únicas disponibles, se publicaron varios casos y estudios clínicos de ortoqueratología.

A Jessen en 1962, se le reconoce la primera tentativa de modificar deliberadamente el estado refractivo del ojo miope, mediante la utilización de una lente de contacto rígida. La técnica Jessen fue denominada técnica “ortofocus”, porque utilizaba lentes neutras seleccionadas para tener un acoplamiento plano o abierto adecuado de manera que el menisco lagrimal negativo compensase la miopía. Estas lentes pronto demostraron ser inestables, incómodas y susceptibles de producir tinciones apicales y erosión.

Otra gente desarrolló diferentes enfoques a la orto-K. Los enfoques más importantes fueron el de Grant y May, y el enfoque Tabb. En 1964, Neilson, Grant y May publicaron un enfoque ortoqueratológico que mejoraba las técnicas anteriormente disponibles. Adaptaron sus lentes con el radio óptico posterior hasta 0,2 mm más abierto que el radio corneal más plano (K). La lente fue construida con un diámetro de la zona óptica posterior (DZOP) igual a la K y un diámetro total 1,3 mm más grande que el K más plano. Por ejemplo:

Si un paciente tenía el valor queratométrico más plano de 8,00 mm, entonces la probable lente de comienzo sería:
RZOP 8,2 mm
DZOP 8,00 mm
D.T. 9,3 mm

El enfoque Tabb era diferente, y dependía de la modificación gradual del diámetro de la superficie posterior de la zona óptica (DZOP). El DZOP se iría reduciendo con el tiempo conforme iba variando el tamaño de la córnea. La disminución del DZOP aplana el acoplamiento de la lente al reducir el plano sagital, según se muestra en la figura

Miopía

Para saber los cambios refractivos que se producen durante la ortoqueratología, debemos tener un conocimiento sobre la miopía, sus características y sus síntomas:

El ojo miope tiene una potencia refractiva positiva excesiva. Los rayos paralelos que vienen del infinito convergen en un punto delante de  la retina. El foco conjugado es un punto por delante de la retina. En la retinoscopía los rayos emergentes tienen sus conjugados en la retina y una distancia medible real. Esta distancia real, es el punto remoto (PR). El punto próximo es más cercano que la normal, y el espacio lineal de acomodación es más pequeño que el normal.

La miopía se corrige con lentes negativas o cóncavas. Por ejemplo, un paciente de 20 años con 2.00 Dpt de miopía y un PR de 50 cm, su punto próximo viene determinado por sus 2,00 Dpt de miopía más sus 10.00 dp de acomodación, un total de 12.00 Dpt. Su PP en este caso es de 8,33 cm, y el recorrido de la acomodación de 41,66 cm. Dado que la acomodación es capaz de producir sólo potencia positiva, cualquier actividad acomodativa tiende a incrementar la miopía y borra la imagen lejana.

No existe un mecanismo compensatorio que corrija el error refractivo miópico de la misma forma en que el aumento de la potencia del cristalino corrige el error refractivo hipermetrópico. Sin embargo, el miope ve mejor estrechando su hendidura interpalpebral, para conseguir una hendidura horizontal, que aumenta la profundidad de foco igual que una pequeña apertura del diafragma en una máquina.

Tipos de miopía

Podemos encontrar dos grupos bien diferenciados de miopía:

• miopía estructural 

• miopía funcional.

El tipo de miopía que va a tener gran relevancia para el tratamiento ortoqueratológico va a ser la miopía funcional. Este tipo de miopías admiten ser tratadas mediante ortoqueratologia ya que en algunos casos el error refractivo no supera las 3 Dpt o  4 Dpt (requisito imprescindible para el éxito del tratamiento).

Miopía estructural: Existe una elongación del eje anteroposterior.

• Miopía congénita: Esta presente desde el nacimiento.Se caracteriza por tener una excesiva longitud axial. Suele ser elevada y no evoluciona ( unas –8.00 Dpt). Fondo de ojo atigrado y cono miópico. 

         Causas: genética, secundaria a algunas enfermedades, prematuros, etc.

• Miopía degenerativa : Es la más severa debido a la deficiencia visual que causa. Constituye el 4% de todas las miopías. Miopías elevadas puede aparecer a una edad temprana manifestándose estable, peroevoluciona en la adolescencia. Degeneración del fondo de ojo, dando lugar en muchos casos a la ceguera legal.

        Causas: hereditaria.

Por lo tanto, debemos tener en cuenta que este tipo de miopías se podrán someter a un tratamiento ortoqueratológico, pero únicamente para reducir su error refractivo, ya que siempre les quedará en mayor o menor cantidad (dependiendo de la magnitud de la miopía) una miopía residual, a no ser que

la miopía del paciente sea igual o inferior a 4,00 Dpt.

Miopía funcional: Carece de patología ocular, su estado refractivo ha sido modificado por factores ambientales y su estructura predispone a una focalización correcta.

• Miopía laboral: Aparece debido a un excesivo trabajo en cerca, ordenador, oposiciones, etc.

El ciclo suele ser: buena agudeza visual y problemas astenópicos.

Endoforia alta en cerca.

Disminución de la agudeza visual.

Desaparición de los problemas astenópicos.

• Miopía escolar: Aparece como adaptación al medio. Diversos estudios nos señalan la teoría conductual, que hace referencia a la miopía en adaptación a la escolarización.

• Miopía senil: Suele ser provocada por una catarata (aumenta el índice de refracción).

Causas, curso clínico y síntomas de la miopía funcional

Hay diversas causas que pueden producir el desarrollo de la miopía: malnutrición, obesidad, alteraciones endocrinas, alergia, postura, déficit fquímicos (como las deficiencias vitamínicas o de calcio), herencia, iluminación, trabajo excesivo, y muchas otras. Algunas miopías tienden a permanecer estables, otras tienden a empeorar y luego estabilizarse, y en casos más raros tienden a empeorar con

el paso de los años. Algunos investigadores opinaban que el ojo es un órgano adaptable y

no proyectado para la visión próxima; para otros, el ojo debería estar en reposo para cerca y habría que utilizar un tipo negativo de acomodación para lejos. El mecanismo de adaptación usado para la visión próxima requiere cierto grado de energía y esfuerzo muscular. Pero los ojos se utilizan más para visión próxima de lo que pueden tolerar sin esfuerzo; de ahí que la miopía sea una respuesta a las demandas ambientales. Por tanto, mantienen que el uso de la acomodación tiende a aumentar la verdadera miopía debidoa la situación de stress. Hemos de tener en cuenta que los seres humanos fuimos diseñados para vivir en un ambiente abierto, amplio, con necesidad de actividad física; y que la situación de trabajo continuo de cerca, ambientes cerrados y pequeños, y el poco movimiento de nuestro cuerpo, especialmente en el trabajo, que es donde pasamos gran parte del día, es relativamente nuevo, necesitamos adaptarnos todavía. Esto es lo que hace que la miopía sea una adaptación a esta nueva situación. De hecho, hay estudios que demuestran que hay más miopes en las grandes ciudades, donde la gente trabaja más en oficinas y vive en casas pequeñas, que en los ambientes rurales, donde la gente está más tiempo al aire libre. Normalmente, la miopía no existe en el momento del nacimiento. Suele descubrirse con una prueba de agudeza visual en la escuela. La visión suele se de 20/50 con un error de 0.75 Dpt a 1.00 Dpt. La miopía tiende a aumentar mientras el niño completa su crecimiento, al tiempo que después suele estabilizarse y no presenta cambios significativos.

Los síntomas más típicos de la miopía serán:

• El más importante es el de la visión lejana borrosa.

• Las cefaleas son bastante raras, aunque en algunos casos la corrección de pequeños errores miópicos alivia cefaleas astenópicas.
• El paciente tiene tendencia a entornar los ojos cuando quiere ver de lejos. El efecto de agujero estenopeico que produce la hendidura casi cerrada le permite ver con más claridad.
• A los miopes les gusta leer. Les gusta la lectura porque para ellos es fácil. Quizá por ello, evitan las actividades que requieren una visión clara en la distancia.

 

Tratamiento y control de la miopía

Va a haber varios sistemas para tratar la miopía.

1. En primer lugar destacaremos el tratamiento de la miopía mediante lentes de geometría inversa, es decir, mediante la ortoqueratología.
2. Control de miopía con lentes de contacto rígidas convencionales. La recomendación de lentes de contacto según algunos autores es la forma de actuación idónea. La razón por la que las lentes de contacto ayudan a detener la evolución miópica, no está totalmente demostrada desde un punto de vista teórico. Sin embargo, existen multitud de trabajos clínicos quelo confirman, desde hace ya muchos años (Rodríguez, 1972). Una mejor relación entre la acomodación y convergencia, parecen estar entre las razones de su control. Los resultados prácticos indican una mayor efectividad con las rígidas que con las blandas, por lo que también se argumentan efectos
   mecánicos como contención de la curvatura corneal, o incluso bloqueo del posible aumento en la longitud axial como causantes del control de la miopía con lentes de contacto. Es obvio que los dos factores anteriores se consiguen mejor con lentes rígidas. Además, la calidad y estabilidad de la imagen retiniana también mejora con éstas. Si al uso de lentes de contacto añadimos buena ergonomía y positivos en visión de cerca, complementándolo con terapia visual, los resultados que obtendremos en el control de la miopía serán altamente satisfactorios.

Hipocorrección de la miopía: Durante más de cincuenta años, muchos profesionales han recomendado la hipocorrección como método para controlar la progresión de la miopía. La cantidad recomendada de hipocorrección ha sido habitualmente de 0,50 a 0,75 Dpt. Aunque algunos estudios realizados a gran escala han hecho uso de la hipocorrección en combinación con bifocales o agentes para cicloplejía, todavía no se ha publicado ningún ensayo clínico exclusivo sobre la hipocorrección como método de control de la miopía. Parece ser que no existe una relación directa entre hipocorrección y menor progresión de la miopía, ya que no hay ningún estudio que lo demuestre.

Hipercorreción de la miopía: Otro método para el control de la miopía que hace unos años se llevó a cabo, era el de hipercorregir a los miopes, de manera que éstos mientras utilizaran las gafas estarían en la misma situación que un hipermétrope sin corrección. Esto se ideó pensando en que los hipermétropes sin corrección raras veces evolucionaban a la miopía. Goss (1984) publicó un ensayo clínico en el que se utilizaba la hipercorrección de la miopía, pero los resultados fueron negativos.

También podríamos recomendar terapia visual para ayudar al individuo a enfrentarse mejor a un problema visual. En general, la forma de abordar la terapia visual con alguien miope puede ser similar a la terapia que se sigue con alguien que no lo es. El síntoma de la miopía proporciona una oportunidad para ayudar al individuo a optimizar las habilidades necesarias para un proceso visual eficiente. Queremos mejorar la amplitud, flexibilidad, y destreza en la utilización de mecanismos visuales, tales como la acomodación y la convergencia. Queremos aumentar la capacidad para utilizar el proceso visual con el objeto de crear información con rapidez y precisión.

Uso de bifocales: La idea de que la miopía es producida por una acomodación prolongada ha dado lugar a que algunos profesionales e investigadores sugieran que las lentes bifocales pueden retrasar el desarrollo de la miopía mediante la reducción de la demanda acomodativa. Si una persona miope, sigue realizando tareas en visión próxima durante muchas horas al día con sus lentes negativas, la respuesta de su sistema visual a estas condiciones tensas va a consistir en una adaptación de su sistema visual debido a una búsqueda del equilibrio óptimo en visión de cerca, que va a corresponder, generalmente a un aumento de la miopía de 1,00 a 1,50 dioptrías.

Si a esta persona ya equilibrada en visión de cerca con ese aumento de la miopía sin compensar, se le compensa de lejos, el proceso va a reanudarse y de nuevo va a desarrollar una miopía relativa sobre su compensación de lejos de alrededor de una dioptría.

En cambio, si a la vez proporcionamos a la persona su equilibrio de lejos y conservamos su equilibrio de cerca, el organismo no tendrá por qué buscar una nueva adaptación, y en consecuencia, tendremos más probabilidades, si no de parar, sí al menos de frenar esta progresión miópica.

Todos estos métodos los podremos reforzar mediante una buena higiene visual: Son instrucciones de ejecución muy sencilla que se pueden realizar simultáneamente a la actividad visual. Su seguimiento,

prevendrá o disminuirá la aparición de la fatiga visual inducida por la actividad, así como manifestaciones de alteraciones.

CORNEA

La ortoqueratología produce una serie de cambios en la estructura y en la fisiología corneal. Por lo tanto, antes de empezar a hablar sobre los cambios que produce en si la ortoqueratología, hablaremos sobre la córnea, su función y estructura.

Estructura y función de la cornea

La córnea es el principal medio refractivo ocular con una potencia de 43 Dpt aproximadamente contribuye con un 70% al estado refractivo del ojo. Esto hace que la córnea sea el principal objetivo de las diferentes técnicas para reducir las ametropías. Además, es una estructura externa de fácil acceso sobre la que adaptamos lentes de contacto. El efecto mecánico de las lentes ocasiona cambios sobre el perfil corneal. Las modificaciones son superiores en lentes de contacto rígidas que en lentes hidrofílicas debido a su mayor rigidez. Los efectos de las lentes de contacto rígidas sobre la córnea tienden a un aplanamiento manifiesto de la misma en una modificación de las lecturas queratométricas cuando la lente se adapta ligeramente más abierta al radio queratométrico más plano (K). En este principio es en el que se basará la ortoqueratología.

Desde el punto de vista anatómico, la córnea se trata de una membrana fibrosa enclavada en la abertura anterior de la esclerótica, de la que difiere sólo por su transparencia. Macroscópicamente es el tejido anterior, resistente, transparente y avascular del ojo. Se ha descrito que la córnea está compuesta por cinco capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. Se reconoce también la existencia de una fina membrana basal subepitelial. Sin embargo, desde un punto de vista contactológico, resulta más útil distinguir sólo tres capas de la córnea: epitelio, estroma y endotelio.

El estroma forma parte de la córnea, su papel es fundamentalmente estructural, y de acuerdo con ello, el tejido estromal presenta alta elasticidad y gran resistencia. El endotelio y el epitelio son tejidos especializados situados respectivamente en la superficie anterior y posterior del estroma. Actúan como piel estromal, al proporcionar una barrera física al paso de fluidos y funcionar como una bomba activa para mantener el balance de fluidos y electrolitos. Ayuda a conservar la hidratación normal del estroma, lo cual esesencial para la transparencia de la córnea.

Epitelio
Las células del epitelio se apoyan sobre la membrana basal. La membrana de Bowman, capa condensada del estroma se encuentra situada debajo de la membrana basal. Con entre 5 a 7 capas de células (superficiales, intermedias y basales), el epitelio presenta un grosor entre 50 y 90 micras. Las células de la superficie son planas y escamosas con una vida media de 3 a 7 días, por lo que existe un continuo proceso de descamación y renovación, que da lugar a detritus celulares presentes en la lágrima. Hacia la película lagrimal presenta microvellosidades que establecen un contacto íntimo con la capa mucinosa profunda. La mucina que es una glucoproteína, queda absorbida sobre las membranas de las células epiteliales y convierte la superficie corneal de hidrófoba a hidrófila.

Las microvellosidades reducen su número durante el porte de lentes de contacto sobre todo rígidas. La capa intermedia está formada por células aladas. La capa basal o columnar basal corresponde a una sola capa de células fuertemente unidas entre sí y a la membrana basal, con gran actividad mitótica, lo que con lleva gran requerimiento de oxígeno y glucosa.

La función primordial del epitelio es actuar como una barrera protectora y selectiva para el flujo de agua, metabolitos y otros materiales necesarios para la homeostasis metabólica. Además, proporciona una cierta protección estructural y puede resistir pequeñas partículas de polvo o cuerpos extraños.

El epitelio puede ser dañado fácilmente por un traumatismo como por ejemplo una mala a daptación o manipulación de lente de contacto rígida. Sin embargo, es uno de los tejidos que se regenera más rápidamente. Es capaz de regenerarse de una lesión puntual en 3 horas y de una abrasión más
profunda en unos pocos días. En lesiones profundas, el proceso de regeneración y cicatrización corneal en los primeros estadios se debe a las células superficiales que emiten prolongaciones hacia el seno de la lesión. Cuando la célula alcanza la superficie del tejido conectivo, se diferencia a célula basal, ocurren las mitosis necesarias y se rellena la lesión. Unas semanas más tarde, la membrana basal se habrá restablecido y la córnea se habrá convertido de nuevo en una superficie ópticamente lisa.

Estroma

El estroma constituye alrededor del 90% de la córnea y consiste fundamentalmente en fibras colágenas, células del estroma y la sustancia fundamental. El material colágeno corresponde a fibras uniformes y pequeñas dispuestas en forma de mallas o láminas entretejidas cruzadas en ángulo recto, paralelas
entre sí y con respecto a la superficie de la córnea. Cada lámina recorre todo el largo de la córnea y está formada por una multitud de fibras colágenas. La disposición de las fibras facilita la disección laminar de la córnea. Las fibras colágenas representan alrededor del 80% del peso seco de la córnea, la sustancia fundamental alrededor del 15%, y los elementos celulares sólo el 5%. Este ordenamiento es fino en la porción posterior, mientras que en el estroma anterior se observa una distribución más desordenada. Los queratocitos son grandes células aplanadas con numerosas y grandes
prolongaciones, discurriendo entre láminas de paquetes de colágeno hasta establecer contacto con células vecinas, pero sin conexión directa con las fibras colágenas. Poseen capacidad de migrar hacia las zonas lesionadas, contribuyendo a la cicatrización mediante proliferación y producción de
filamentos. Esta distribución del material proporciona un aspecto granulado en la sección óptica con lámpara de hendidura y facilita la disección laminar de la córnea.

La sustancia fundamental, rica en mucopolisacáridos y glucosaminoglicanos, rodea las fibras colágenas y supone el compartimiento extracelular. En la córnea normal la osmolaridad efectiva del estroma es menor debido a la acción del endotelio. El edema estromal se produce porque los glucosaminoglicanos se expanden al captar agua y, en esas condiciones, el estracto fluido estromal contiene los mismos componentes iónicos que el humor acuoso. Los glucosaminoglicanos no existen en la esclera, se
acumulan en la córnea y causan turbidez en pacientes afectados por errores innatos del metabolismo.

Endotelio

El endotelio deriva del mesodermo, las células endoteliales se diferencian de las células mesodérmicas invasoras provenientes del área limbar en los primeros estadios de desarrollo.  Se trata de una capa única de células cuboideas de base hexagonal con una altura de 10 micras al nacer y 4 micras en personas adultas, carentes de microvellosidades y que tapizan la membrana de Descemet, que es la membrana basal de las células endoteliales. En algunas ocasiones las microvellosidades están presentes denotando algún estado patológico. Estas células ricas en mitocondrias muestran una gran actividad metabólica, por lo que tienen grandes necesidades de oxígeno y glucosa. El endotelio actúa como banda de agua manteniendo la hidratación corneal adecuada. El examen del endotelio se realiza mediante microscopia especular de contacto o de no contacto y, más recientemente mediante microscopia confocal. Ha de atender tres factores esenciales: número, tamaño y forma.

Cuando se es adulto el endotelio carece de actividad mitótica. Al nacer se estima que hay aproximadamente 3000 células por milímetro cuadrado, perdiéndose parte de ellas a lo largo de la vida y estableciéndose como número crítico para mantener la funcionalidad 500 células por milímetro cuadrado. La vida media del endotelio muestra diferencias raciales, siendo mayor por ejemplo, en la población japonesa que en la anglosajona. Las células endoteliales, muy similares unas a otras al principio, modifican su forma y por lo tanto su tamaño, es decir, se hipertrofian para cubrir los espacios que dejan libres las células que se van perdiendo. Es por ello que con polimegatismo nos referimos al aumento de tamaño, y con pleomorfismo, a la variedad de formas.

A menor recuento endotelial, mayor frecuencia de polimegatismo y de pleomorfismo. En algunos usuarios de lentes de contacto puede observarse polimegatismo, y el grado de polimegatismo dependerá de la hipoxia inducida por las lentes de contacto. Las lentes de polimetilmetacrilato producen el mayor grado de polimegatismo, mientras que las lentes de alta permeabilidad al oxígeno no lo acusan. La falta de células o el daño endotelial condiciona descompensaciones endoteliales que modifican la transparencia corneal, y es frecuente que las personas que padecen esta circunstancia refieran peor visión por la mañana.

Metabolismo hídrico, transparencia y oxigenación corneal

La cornea tiene un contenido acuoso estable que oscila entre el 75 y 80 % de su peso. El espesor corneal se mantiene constante durante la vida a no ser que se produzcan trastornos fisiológicos y anatómicos. Cuando no hay oxígeno suficiente en la córnea se produce un desequilibrio acuoso que
la edematiza y le hace perder su transparencia.
El mantenimiento del equilibrio acuoso depende de factores como, la integridad epitelial y endotelial, el equilibrio electrolítico y osmótico, el metabolismo, la evaporación de la lágrima y la presión intraocular. Si estos factores se modifican, se puede producir como consecuencia edema corneal.
De todos los factores, la principal causa de deshidratación corneal es probablemente la inhibición del metabolismo del epitelio y el endotelio, debido a la falta de ATP necesario para el bombeo electrolítico.